Inschrijving Buitenschoolse Opvang Beregoed

Gegevens Kind

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Jongen

Meisje

Gegevens Ouder(s)/Verzorger(s)

Voornaam Ouder/Verzorger 1

Achternaam

Adres

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Voornaam Ouder/Verzorger 2

Achternaam

Adres

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Gewenste opvangdag(en)

Tijdens School- en Vakantieweken

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Tijdens Schoolweken

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Tijdens Vakantieweken

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Gewenste Ingangsdatum

Eventuele vragen en/of opmerkingen